保険者による通院調査(照会)について

整骨院を通院後、受診者のもとに届く健康保険組合によるアンケートと称した通院調査が多くなっています。

主な問題

各保険組合から業務委託を受けた会社がレセプトの点検と称して問題のないレセプトの返却と受診者への通院調査を繰り返している実態があります。※業務委託会社は年間契約料の他、返却や通院調査等の実績の積み上げがプラスαの収入になるため意図的に無駄な返却を繰り返します。

私たち柔道整復師も悪質な健康保険組合への指導を厚生労働省にお願いしているところですが、保険者は皆様から預かる大切な保険料を適切に運用するために行う調査ですと言われてしまえば深入りができない状態でもあります。

不正は撲滅しなければならない事ですが、皆様の大切な保険料を、このような無駄な業務委託と調査にも使われている実態を知った上、ご理解いただけたなら幸いです。

もしも加入する保険者又はその業務を委託された会社より通院照会があった際、記入内容にわからないことがあれば、ご面倒であっても当院にご相談の上ご提出いただくようにお願い申し上げます。　柔道整復師　片平信彦

厚生労働省の見解 事 務 連 絡 平成30年5月24日

被保険者への照会については本来の目的である不正の疑いのある施術等についての被保険者等への確認のために実施するものとして、受診の抑制を目的とするような実施方法は厳に慎まれたい。

照会対象の選定 照会が不要と思われる請求(例えば照会すべき理由がない月に一回、一部位の施術請求等)についてまで照会を行っているという例や、請求全てについて照会を行っている例があると指摘されている。

被保険者ヘの照会は不正の疑いのある施術や多部位への施術、長期間の施術、一か月の頻度が多い傾向がある、又は部位転がし(同一施術所で同一患者の負傷と治癒を繰り返す)といった照会が必要な施術について照会することとされたい。

なお委託費については、不支給となった請求額、照会や返却の実件数が多くなれば委託費が比較的に多くなるなど過度なインセンティブを含む委託費となっており、結果として不適切な照会につながっている例があるとの指摘があるので、そのようなことがないようにされたい。

被保険者等への照会についての相談窓口設置 　厚生労働省では、このような不適切な照会が多発していることを受けて平成30年度に相談窓口を設置しました。

厚労省HP
https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/jyuudou/dl/h300524-1.pdf

通院調査の照会についてのご相談は受診先の整骨院へ。

そして、あまりにも理不尽な返却や調査は各整骨院から厚生労働省に連絡をしましよう。